| (1) | 記入事項は楷書で明確に記載をお願い致します。特にメールアドレスに関しましては、アンダーバーなのか、ハイフンなのか判別がつくように記入をお願い致します。 |
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| (2) | 入会年度、生年月日は西暦にてご記入をお願い致します。 |
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| (3) | 連絡先は今後の発送物等のご住所になりますので、忘れずにご記入をお願い致します。記入のない場合は、ご所属先に発送をさせて頂きます。 |
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| (4) | 認定看護管理者の項目では、認定看護管理者資格をお持ちの方は、取得年月日までを記入下さい。なお、サードレベル教育課程終了のみの方は、②を丸で囲んで下さい。 |
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| (5) | 最後に記載のある内容は、平成１７年４月に施行されました個人情報保護法を遵守し、当会の活動以外に会員データを使用しない旨のお約束に対しての、各入会者様のご承認が必要でございますので、必ずご署名、ご捺印をお願い致します。 |
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| (6) | 入会申込書確認と送付先
| 入会申込書 | □（メールアドレスの記入はありますか？）
□（個人情報のご署名・ご捺印はありますか？） |
| ２． □ 年会費振込用紙コピーは同封しましたか？ |
３．送付先
〒417-8567 静岡県富士市高島町50番地
富士市立中央病院
日本看護協会認定看護管理者・サードレベル教育課程
終了者会 会員事務局
電話：0545-52-1131 FAX：0545-51-7077
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